Sindrome del tunnel carpale

La Sindrome del Tunnel Carpale è probabilmente la patologia di più frequente riscontro in Chirurgia della Mano, ed il suo trattamento è diventato sempre più frequente negli ultimi anni. 

Questa patologia è causata dalla compressione del nervo mediano all’interno del canale carpale, struttura osteofibrosa in cui decorrono anche nove tendini flessori.

Il nervo mediano fornisce classicamente l’innervazione sensitiva a pollice, indice, medio ed alla metà radiale dell’anulare e l’innervazione motoria ai muscoli flessore breve, abduttore breve ed opponente del pollice, anche se sono possibili variazioni anatomiche individuali dovute allo scambio di fibre nervose fra il nervo mediano ed il nervo ulnare tramite rami comunicanti, sia a livello dell'avambraccio, sia nella mano (Martin - Gruber, Riche - Cannieu, Marinacci, Berretini).

Anche il decorso del nervo mediano all’interno del canale del carpo non è sempre uguale in tutti i pazienti, poiché sono descritte alcune varianti. 

Il fattore scatenante la Sindrome del Tunnel Carpale è un aumento di pressione all’interno del canale stesso; ciò può essere causato da varie patologie, fra cui le più frequenti sono il diabete, l’ipotiroidismo, l’artrite reumatoide, le malattie sistemiche, le patologie ormonali, la gravidanza, i traumi o ancora il tipo di attività lavorativa.

Fra le cause rare si annoverano anomalie anatomiche, connettivopatie, endocrinopatie, malattie infettive, tumori.

Spesso, però, non è possibile attribuire alcuna causa specifica ed in questo caso la Sindrome del Tunnel Carpale viene definita idiopatica.

La STC può essere associata ad altre patologie quali il dito a scatto e la M. di De Quervain. 

L’aumento di pressione causa alcune alterazioni nervose con conseguenze che si possono riassumere in:

. formicolio doloroso, che può alterare il ritmo sonno-veglia e che a volte può essere risolto modificando la posizione dell’arto superiore o immergendolo in acqua calda o fredda o ancora massaggiandolo.

Questo formicolio può presentarsi anche di giorno, spesso causato da alcune attività quali il cucito, la guida, lo stare per lungo tempo al telefono, etc.

. dolore, che può essere riferito anche fino alla spalla

. deficit di forza, con caduta di oggetti dalle mani

La diagnosi si basa sulla storia clinica, sulla positività di alcune manovre cliniche, sull’esame elettromiografico.

Il trattamento della Sindrome del Tunnel Carpale può essere conservativo o chirurgico.

Il trattamento conservativo prevede:

. terapia con antinfiammatori

. terapia infiltrativa con cortisonici

. immobilizzazione del polso

. associazione di queste

L’approccio conservativo è riservato a casi iniziali (durata dei sintomi inferiore ad un anno) e non gravi; spesso si riesce ad ottenere un miglioramento della sintomatologia o addirittura la remissione dai sintomi, ma la durata non è prevedibile. 

Il trattamento chirurgico può essere effettuato a cielo aperto, a cielo chiuso o per via endoscopica; il razionale dell’intervento consiste nella sezione del legamento traverso del carpo, con conseguente diminuzione della pressione all’interno del canale del carpo.

La metodica a cielo aperto prevede un’incisione che può variare secondo le tecniche; anche nella metodica endoscopica esistono alcune varianti. 

L’intervento può essere eseguito in anestesia locale o loco-regionale, in regime di Day-Hospital.

Il bendaggio verrà mantenuto sino alla data di rimozione dei punti di sutura, che varierà al variare della tecnica utilizzata. 

Il ritorno all’attività lavorativa è più veloce con la tecnica endoscopica; tuttavia, i risultati a distanza di qualche mese sono assolutamente sovrapponibili. 

Le complicanze possono essere classificate in tre grandi gruppi: 

1. Persistenza dei sintomi: si presenta raramente se l’intervento viene effettuato da mani esperte ed è dovuta alla incompleta o nulla decompressione del nervo mediano per mancanza di apertura del legamento traverso del carpo. 

2. Recidiva dei sintomi: dopo una fase postoperatoria di regressione, i sintomi possono ripresentarsi dopo alcune settimane. Le cause più frequenti sono rappresentate dalla proliferazione fibrosa cicatriziale perinervosa o dalla tenosinovite ipertrofica dei tendini flessori, che possono richiedere un reintervento.

 3. Comparsa di nuovi sintomi: questo gruppo di complicanze ne comprende alcune decisamente poco frequenti o addirittura rare (vascolari, tendinee, nervose, infezioni, algodistrofia, causalgia) ed altre che, invece, si presentano con frequenza più elevata, quali: 

. patologia della cicatrice cutanea: cicatrici ipertrofiche o cheloidee, poco frequenti se associate a tecnica chirurgica corretta, ma sostanzialmente legate al tipo di cicatrizzazione propria dell’organismo (complicanza meno frequente con tecnica endoscopica rispetto a tecnica aperta). 

. sintomatologia dolorosa di origine nervosa correlata alla cicatrice cutanea: sostanzialmente legate alla formazione di minineuromi dolorosi dovuti alla inevitabile sezione di alcuni piccoli rami sensitivi cutanei del nervo mediano ed ulnare (eccezionalmente anche del nervo radiale), qualunque sia l’incisione utilizzata.

A causa di questa sezione, la cicatrice può presentarsi dolente e sensibile nei primi mesi dopo l’intervento con una frequenza variabile in letteratura medica; questa complicanza si risolve quasi sempre entro i sei mesi, molto raramente può durare anche un anno o più (complicanza meno frequente con tecnica endoscopica rispetto a tecnica aperta). 

. sintomatologia dolorosa non correlata alla cicatrice cutanea: dolore in regione thenare ed ipothenare, evidenziato od accentuato dalla pressione locale o durante le prese di forza della mano.

Tale sintomatologia, chiamata nella letteratura anglo-americana “pillar pain”, regredisce generalmente entro pochi mesi.

Dottor Giovanni Brunelli

Specialista in Chirurgia

Plastica Ricostruttiva ed Estetica

Via Guido Zadei, 64

25123 Brescia

 

Tel. 030.390790

Cell. 335.294713

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